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“新農合”保健康如何更給力?

2017-07-13 14:37 來源:中國醫藥聯盟 作者:王運啟 點擊:

案例:

賈大媽是某縣的農民,上個月得了重病,面黃肌瘦,吃什么吐什么,到所在縣級醫院看病,做了檢查后說是急性膽囊炎。但由于其家屬不放心,又到一家市級醫院檢查,卻被診斷出是由于嚴重糖尿病引起的肝濃腫,需要住院治療。前后花費近三萬元,給家庭造成了一定的經濟負擔。

由于賈大媽參加的是所在縣級醫院的農村合作醫療,雖然縣級醫院因為沒有條件治療賈大媽的病,也開了轉診單,但所在市級醫院則根據相關新農合政策,說是賈大媽屬跨地區和跨醫院治療,并且不在定點醫療報銷醫院,只能報銷50%,而且治療中許多非農合藥物還無法報銷,最后結果是只能報銷幾千元。但近兩萬元也是家里不小的一筆開支。一家人不得不概嘆:“身為農民,雖然參加了新農合,但根據現狀,還是病不起呀!如果再有大病,很有可能因病致貧和因為返貧”!

新型農村合作醫療制度作為新農合制度的簡稱,其建立是為了防止農村中出現因病返貧與因病致貧的現象,新農合制度主要由政府來支持、引導與組織,然后農民本著自愿原則參加,并由政府、集體和個人等多方進行籌資,將農民作為主體,大病統籌作為中心的醫療保障制度。新農合制度自實施以來雖然取得了很大的實效,對我國農村經濟的發展起到了一定促進作用,但仍舊存在一些不足與問題。如,就象賈大媽一樣的農民,一些重大疾病仍有不小的經濟負擔。

影響新農合制度不完善的因素:

1、新農合制度下,部分普通疾病慢性病長期的治療費和門診費不給報銷,就算能夠報銷,報銷的比率也較小,對早發現和早治療,同時需要住院觀察重大疾病有著不利的影響。對于這種有著較低封頂線,卻有著較高起付錢的保障水平,很難在實處幫助農民來抵御與降低重大疾病的風險。而較低的報銷比例,使得重大疾病的醫療費用報銷率處在一半左右,所以大多醫療費用仍舊要農民自身來承擔。

2、隨著新農合制度在各鄉鎮農村的落實,雖然這在一定程度上提高了農民參與積極性,但卻因繁瑣的報銷手續而降低了農民參與熱情,如藥品的目錄、慢性病、分段進行累進、家庭的賬戶、定點的醫療機構、封頂線和門檻費等繁多的名目,給人以眼花繚亂的感覺。針對醫療費報銷程序,在各縣雖然基本上均規定定點的醫療結構首先進行墊支,再讓定點的醫療機構根據月份到縣農合辦進行結算,卻因為要農民患者不僅出示身份證和醫療證,還要出示費用清單、費用的發票、住院的審查表、專用的處方和出院小結等大概10來種證據才能給予辦理,而降低了效果。

3、大病主要是依靠目前技術所不能完全康復的疾病,有的是疑難雜癥、有的是突如其來、有的是長期慢性攜帶,嚴重威脅著群眾的身體健康和生命安全。大病患者及家庭為更好地診斷治療大病,減輕大病患者的痛苦,會不惜金錢、不惜代價地外出治病,大多選擇在三級以上醫療機構進行治療,治療次數多,次均費用高,且許多費用不在新農合報銷范圍內。

4、目前,不完善的醫院補償機制,使得部分醫院通過提升藥品價格和醫療需求來獲取收益。這樣不僅在很大程度上為患者帶來了負擔,還阻礙著新農合的實行。衛生部門作為新農合服務機構管理部門,它從當著購買者和提供者雙重身份,因此在利益上有很大沖突,而衛生的行政部門卻較難平衡和調節他們間的利益關系。又因管理手段的落后和農民的分散,使得其監督意識薄弱,監督機制難以發揮失效,新農合制度難以正常開展。

讓新農合為農民健康服務的建議

一、政府強化主導,增強農民保障

根據地區現狀不同,酌情增加政府投入,從而解決不發達地區困難。政府的投入增加了,基金總量和補助標準也隨之增加,相應的,報銷的補償比也會有所提高,農民的受益水平也就相應提高了。在制度層面鼓勵農村居民連續參合,可以在不降低全體參合農村居民報銷比例的前提下,按連續參合年限,逐步提高連續參合農村居民看病的報銷比例。這一比例應隨著連續參合年限的增加逐步提高,使參合農村居民真正嘗到甜頭,得到實惠,從而調動起他們連續參合的積極性。

并且,為增強新農合對農民的保障水平,要擴寬新農合的覆蓋面,并盡量降低患者住院治療相應費用其報銷起付線,同時提高相應報銷費用封頂線,以達到增強定點的醫療機構業務質量。還需恰當提升參合農民其醫療費報銷的比例,并盡量把報銷比例上升到能對農民起到實質性幫助的水平,不同地方還可以按照實際情況來微調。

二、給予選擇權利,完善大病保險

目前的新農合按照省、市、縣、鄉(鎮)、村的行政界線劃分。但如果按地域來講,參合農民距離定點醫療機構較遠。可以在全省范圍內,讓參合農民自主選擇定點醫療機構,方便參合農民就醫。既促進定點醫院之間、醫生之間的競爭,又可以促進醫院藥房與社會藥店之間的競爭,從而理順藥品供求關系,規范藥品購銷行為,使虛高的藥品價格降低,讓參合農民得到實惠。 

據有關權威專家測算,影響一個家庭因病致貧和因病返貧的重大疾病數量大概也就是四五十種,如果能夠涵蓋到50種左右就可以使因病致貧、因病返貧的問題得到有效的緩解,甚至是遏制。所以,建議上級業務主管部門,進一步完善新農合大病保險制度,引入競爭機制,充分發揮市場的導向作用,建立起以政府主導、由商業保險機構承辦的大病保險制度,增加大病保險基金人均標準,增加大病保險病種,提高大病醫療保險的保障水平,讓更多的大病患者受益。

三、籌資渠道合理,縮減報銷手續

要建立科學的籌資渠道標準,必須考慮到各地農村經濟發展水平的不均衡性,要繼續堅持農民個人交費、集體扶持、和政府資助相結合的原則。在籌資機制的原則指導下,綜合考慮合作醫療資金需求及各籌資渠道的資金供給潛力,據此確定不同籌資主體間,尤其是農民與政府間不同行政級別政府間的籌資比例標準,確保建立科學合理的籌資水平。針對社會,要制度化捐贈渠道,以媒體形式大力宣傳,鼓勵各類資助形式;政府則要增強資金支持力度,健全專項資金的資助制度。

為縮減報銷手續程序,要引入現代化的信息管理手段,簡化報銷程序,提高工作效率。農民參合在規定點的醫療機構進行門診就醫時,對于報銷部分可以直接在應付的款項中給以扣除,而患者只需要支付自費的部分。與此同時,針對住院報銷部分,參合的農民在規定醫院接受住院治醫時,可以按照花費總額的一定比例來上交住院的押金,而其余部門就在報銷補償中給予扣除,當存在結余時就將其退還給患者,當不足的時候就要求患者進行補繳。對于患者距離醫院較遠時,可以將證明材料和報銷手續簡化,只需參合患者為合管辦上交病歷的首頁、轉診的證明、診斷的證明、住院的結算單和費用清單等就可以將報銷手續辦理完畢。

四、創新工作機制,實施管理監督

加大對新型農村合作醫療的監管力度,首先,加大對定點醫療機構的監管。利用信息化作為新型農村合作醫療的監管手段,有效的對資金使用進行動態監控。其次,健全監督機構,實行組織監督。成立新型農村合作醫療監督機構,明確規定三級監督機構的職責。 使監督工作逐步達到規范化、制度化和經常化運行要求;第三,堅持實行公開、公示制度,農村合作醫療基金安全的管理是確保新型農村合作醫療健康發展重要保證。為加強和規范基金管理,審計部門定期對新型農村合作醫療基金管理使用情況進行專項審計。

新農合制度的實施是為了防止農村中出現因病返貧與因病致貧的現象。為了達到這一目的,新農合制度要在實踐中不斷總結、完善,本著為農民服務為宗旨,站在農民立場上,不斷健全新農合制度,在本質上提高新農合制度實行有效性,從而真正為農民的“身體健康”保駕護航。

Tags:新農

責任編輯:露兒

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